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医闹赔付十年翻十余倍 相互医疗险市场一触即发

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  问理财10月19日讯  “纵观目前中国,几乎没有一家保险公司开发出了真正法律意义、商业意义上的医疗责任险。”

  医疗纠纷正在中国呈现高速增长之势。

  杭州君远健康董事长张卫群援引内部数据,2015年,国内医院共计发生11.8万次医闹;近3年,平均每家医院发生医疗纠纷66起、打砸医院事件5.42起、打伤医生5人。

  医疗纠纷导致的赔付金额也日益庞大,增长速度甚至高于一线城市房价。

  内部数据显示,2002-2012年十年间,医院的赔付金额翻了十倍。去年,北京一家医院的赔付超过2000万元。

  不惟中国,英美德等发达国家的医疗纠纷亦数量庞大,赔偿金额甚至更高,但其风险可有效通过保险得以转移,加之其他诸多因素,纠纷极少发展至医闹。

  中国虽存在政府推行的医疗责任险等,但由于并非真正法律意义和商业意义上的保险,长期存在覆盖率低、赔付有限、盈利无望的困境。

  巨大的市场需求及保监会发布的《相互保险组织监管试行办法》,催生了国内相互保险热潮,21世纪经济报道记者了解,目前共有200多家公司等待批准。

  这一保险形式在西方国家早已成为化解纠纷、转移医疗责任风险的成熟体系。2014年,包括医疗相互保险,全球相互保险市场总资产已达到8.1万亿美元,保费收入1.3万亿美元,占全球保险市场的27.1%,但中国占比仅为0.3%。

  多位医生对医疗相互保险持有欢迎态度,中金公司预测,到2024年中国相互保险市场规模将达到7600亿元,占总体保费的10%。

  医疗侵权赔付:十年翻十余倍,增速高过房价

  由于会对医院及主管部门产生不良影响,中国的医疗纠纷或赔付金额数据极少对外公布,不过,从业内人士的叙述、会议纪录、研究论文等渠道,仍可一叶知秋。

  原卫生部曾披露过2005年和2010年的数据:“2010年全国发生医患冲突事件17243起,比五年前多了近7000起。”结合张卫群援引内部数据,2015年发生医闹11.8万次,不难计算,2005-2010年增长率超过70%,而2010-2015年增长率高达584%,年均增长率超过100%。

  这一计算结果与一次内部会议上官方披露的数据基本吻合,2008年,在太原召开的一个关于医疗纠纷的全国性内部会议上披露,全国医疗纠纷以每年100%的速度增长。

  也有数据显示,2008-2011年,医生遭遇暴力袭击从3.7%升到4.5%,语言侮辱从22.1%升到27.3%。(董伟,刘世昕,2012)其中更有一些恶性案件受到广泛关注。

  医疗纠纷或医闹导致的医院赔付也逐年攀升,甚至超过一线城市的房价增速。

  据统计,2013-2015年间,平均每起医疗纠纷赔付金额10.81万元,单起医疗纠纷最高赔付金额92万元。其中,去年北京某三甲医院一年赔付总金额高达2000多万元。“2002-2012年,医院赔付金额翻了十倍,比房价增速还快。”业内人士透露。

  一项保险赔偿数据可从侧面反映出整体赔付金额,21世纪经济报道记者获悉,2015年,全国医疗责任险赔付总金额为2500亿元,但这个数据仅占总真实赔付金额的一定比例,因为医疗责任险覆盖率较低,并且每个医院的赔付金额均有上限。

  实际上,与各种形式的医闹相比,医院更不愿看到的是巨额赔付,“自2010年6月,全国人大通过《侵权责任法》以来,越来越多的患者转向法律诉讼,要求赔偿。”上海市海上律师事务所合伙人刘晔告诉21世纪经济报道记者。侵权责任法将医疗过错或过失引起的伤害定性为侵权。

  医疗纠纷和医闹主要发生于高等级医院的手术环节。2014年,中国1000家三甲医院手术患者超过3000万人次,其中,50%多的医闹发生在三级医院中。医生安全和职业尊严与日俱下,每年有1.5万名医生离开这一行业。

  从医疗纠纷的患者背景来看,并非部分特定人群,相反,呈现出职业、背景普遍化的现象。

  出于变幻莫测的病情、信息不充分、基础理论不明、病因病理难辨、医生能力差异,叠加病人本身因素,以及医院管理偏差漏洞等原因,医疗纠纷似乎成为医学上的永恒困惑。

  不惟中国,发达国家的医疗纠纷并不比中国少。

  统计显示,2015年,美国死于医疗过失的人数达到25万人,数百万人遭遇伤害,是当年车祸的10倍;德国每千名医生发生纠纷事件数24.5、英国54.6。

  但与中国不同的是,发达国家很少从医疗纠纷发展为医闹。相互保险组织起到了缓冲作用,同时也规避了医生不可避免的执业风险。

  但相互保险组织作为保险市场不可或缺的一部分在我国还是“短板”,特别是医疗互助保险。“虽有医院安保人员和医闹入刑的法律威慑,但由于风险没有得到转移化解,医闹现象无法杜绝。”济民医疗互助保险公司筹备工作组组长李天琪对21世纪经济报道记者表示:“对医生来说,不可避免的执业风险得不到合理转移;对患者来说,得不到切实的保护和救济。”

  医疗责任险:缺失商业属性,孤木难支

  美国等发达国家用种类繁多的保险化解因过失引发的法律赔偿,这也是其医疗纠纷极少发展为医闹的原因之一。据悉2015年,美国赔偿金额在800亿-1000亿美元。

  但中国目前只部分推广了医疗责任险,并且由于诸多原因,不能真正转移医疗赔偿风险。

  医疗责任险从上世纪80年代试点,至2007年6月,卫生部、保监会等发布《关于推动医疗责任保险有关问题的通知》,直到2014年7月,国家卫计委发布《关于加强医疗责任保险工作的意见》前,医疗责任险覆盖率只有10%左右。

  此间,中国平安董事长马明哲(2009年)、保监会主席项俊波(2014年)曾推动医疗责任险强制化,但均无有效效果。

  在医疗、法律业内诸多人士看来,医疗责任险的尴尬境地缘于缺失商业化运作。

  刘晔表示:“纵观目前中国,几乎没有一家保险公司开发出了真正法律意义、商业意义上的医疗责任险,”他解释,“理论上不符合保险经营的大数法则、分散风险选择等基本原则。”

  作为医疗责任险的投保者,北京阜外心血管医院副主任医师、大家医联创始人孙宏涛持有同样的观点,他告诉21世纪经济报道记者:“现在医责险并非类似团体险,虽费率较低,但并非按照保险经营的原则设定。”

  据介绍,现行医疗责任险以医疗机构为投保人,尚未细化至医院科室、医生个人差异等风险因素。孙宏涛举例,如心脑血管外科的风险要明显高于一般科室,普通医生与专家的手术风险也大不相同。

  不完全遵循商业原则的保险,在赔付时自然也不会完全按照商业规则履行义务。

  据张卫群透露,医疗责任险执行协议赔付,额度有限,超出部分由医院自行筹资解决。

  他说,如北京某著名心脏专科医院,2015年缴纳保费390万,赔付550万。北京一三甲医院赔付额达到2000多万,平均而言,二级医院年赔付额40万-50万,三甲医院400万-500万,仅凭医疗责任险难以覆盖。

  赔付负担并非院方一家,21世纪经济报道记者了解,实际中,由医院、科室、医生三方承担,其中,医生不超过15%,以2万元/件为限。

  而保险公司也无法通过医责险实现盈利,据悉,2015年,医疗责任险共收保费2500亿元左右,赔付也是2500亿元左右。目前,看不到医责险盈利的希望。相比之下,美国类似的保险金额每年可达6000亿-7000亿美元。

  商业原则的缺失也造成了逆向选择:医疗纠纷少的医院,保费往往高于赔付金额;而纠纷多的医院,保险公司又不愿承保。

  宇克疝外科医生集团创始人鲍宇克对21世纪经济报道记者表示:“有些医院很少发生医疗纠纷事故,所交保费往往高于赔付金额,没有投保积极性。”

  但另一些医院尤其是三级以上医院的投保金额往往低于赔付金额,如2015年深圳市的赔付率达到200%左右,保险在续保方面存在顾虑。

  针对覆盖率低的现状,2014年7月,国家卫计委发布《关于加强医疗责任保险工作的意见》,要求到2015年底前,全国三级公立医院参保率应当达到100%;二级公立医院参保率应当达到90%以上,目前效果不明。

  在医责险之外,中国也曾探索从患者端转移风险,如投保人为患者的手术意外险,医院方无责任时也可赔付。

  安贞医院的研究报告称,手术意外险可降低医疗纠纷发生率,“当投保率达到73%时,医疗纠纷趋于0,没有投保手术意外险的纠纷是投保组的3.2倍。”

  但由于投保人数较少,且多为高风险人群,曾经的手术意外险也常在试点医院中遇冷,目前仅有三四家保险公司在重新厘定费率。

  多位业内人士向21世纪经济报道记者表示:“市场需要更加丰富的保险。”

  催生相互保险蓝海:

  200多家保险公司待批

  国家卫计委发布《关于加强医疗责任保险工作的意见》时同时提到,鼓励保险公司开发更加多样的保险品种。而2015年1月保监会发布了《相互保险组织监管试行办法》后,国内出现了相互保险热潮。

  业内人士透露,目前等待审批的相互保险公司多达200多家,其中不乏医疗执业方面的相互保险公司。

  按照保监会的定义,相互保险是指具有同质风险保障需求的单位或个人,通过订立合同成为会员,并缴纳保费形成互助基金,由该基金对合同约定的事故发生所造成的损失承担赔偿责任。

  今年6月,信美相互保险社、众惠财产相互保险社和汇友建工财产相互保险社获得保监会批准筹建。

  相互保险并不是一个新事物,国外已发展多年并相对成熟。

  据瑞士再保险公司2015年发布的数据,2014年全球相互保险市场总资产已达到8.1万亿美元,保费收入1.3万亿美元,占全球保险市场的27.1%。全球前十大保险市场中,有五个国家的相互保险市场份额超过其国内保险市场的1/3。全球共有95亿相互保险公司的成员/保单持有人,活跃的互助和合作保险机构约5000家,员工达到111万人。

  发达国家的相互保险市场占比更高。2014年,欧洲和北美洲的相互保费占到全球相互保费的80%以上。欧洲相互保费超过5400亿美元,占全球市场的份额从2012年的36.9%增长到2014年的42.2%。北美洲的相互保费占全球市场的份额也从2012年的37.1%增长到了2014年的38.8%。

  但由于政策不明确,中国目前仅有一家相互保险公司,为2005年成立的黑龙江阳光农业相互保险公司。2013年我国相互保险的市场份额只有0.3%。

  实际上,在西方国家相互保险已广泛应用于化解医疗纠纷,如英国医师互助性责任保险。

  英国卫生部要求,为国民提供免费医疗服务的医师,必须加入互助性责任保险机构,或购买商业性责任保险,以保证其有足够的经济能力承担执业责任,否则公立医院不得聘用,卫生行政部门不得与其签约。

  会员医师互助性责任保险机构主要以会员交纳的会费作为运转和赔偿基金。其会员都是注册的医师或牙医。但是,现在一些医学辅助执业人员,如护士、心理咨询师等也开始以准会员身份加入。

  与纯商业的医疗责任险相比,相互保险具备股份制保险公司不具备的优势,国泰君安证券认为,相互保险公司不需要发放股利,没有来自股东方的压力,所以能在产品定价上更灵活和更有吸引力,给客户的条款更好;另外,没有来自投资者对公司业绩的压力,可以更加坚持长期发展规划,不短视。

  21世纪经济报道记者了解,国内已有机构初步设计出医疗责任方面的相互险种,如济民医疗互助保险有限公司以解决医、护等责任风险问题为主要任务的险种探索“会员医生医疗事故责任保险、会员护理事故责任保险、会员医院重症遗弃患者责任保险”等。

  对于医疗相互责任等险种,张强医生集团创始人张强、宇克疝气医生集团创始人鲍宇克、北京阜外心血管医院副主任医师孙宏涛等被访对象均表示,如条款设置合理,市场存在较大需求。

  “不仅仅是公立医院和医生,随着医师多点、自由执业越来越多,类似保险需求很大,国外的经验已经证实,我们在走别人走过的路。”孙宏涛对21世纪经济报道记者表示。

  三位医生同时希望,除针对医疗机构的保险外,保险公司能够开发出针对医生个人的险种,“只要是孙大夫做的手术,在全国各地哪个医院都可以,让医生无后顾之忧。”孙宏涛设想:“最好能像车险那样,逐步精确厘定医生个人行医情况,在此基础上计算保费,及时赔付。”

  多家研究机构同样看好相互保险市场。按照“国十条”的目标,到2020年保险深度达到5%,保险密度达到3500元/人,国泰君安预测,到2020年,中国相互保险市场规模为1600亿元,占总体保费的3.3%;中金公司的预测更为乐观,到2024年,中国相互保险市场规模为7600亿元,占总体保费的10%。(来源:21世纪经济报道 编辑:老理)

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