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二胎妈妈上楼梯跌倒死亡 保险公司拒赔人身意外险!

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  问理财1月19日讯  增城一名刺绣女工怀孕二胎9个月时,不慎在出租屋上楼梯时跌倒导致颅内骨折、出血并直接导致最终死亡,家属处理完后事向保险公司要求支付保险金遭拒赔。保险公司认为妊娠疾病导致的身故不属于人身意外伤害理赔范围,但未及时通知家属补充死因证明的理赔材料。日前,广州中院判决保险公司要支付11.06万元保险金。

  事发

  二胎妈妈

  上楼梯跌倒死亡

  杨某是增城一家刺绣公司女员工,2013年1月7日,已怀孕9个月的二胎妈妈杨某独自在出租屋上楼梯,不慎跌倒,被发现昏迷倒地1小时才送到增城一家医院救治。因产前子痫送手术室行剖宫产术,生下了儿子小兰(化名),但杨某因子痫合并颅内出血,病情危重,随时可能出现心跳呼吸骤停,脑出血加重,医院建议转上级医院进一步治疗。

  随即,杨某被转送到是广州市区医院动手术救治,然而,手术后杨某神智转差,病情危重。家属经商量后,签字出院转当地医院治疗,最终杨某在救护车运送途中死亡,尸体被运回四川土葬。期间,家属花费了7.2万余元的医疗费。

  在此之前,杨某打工的刺绣公司曾给每一名职工投保团体人身意外伤害保险、附加意外伤害住院津贴保险、附加意外伤害医疗保险,于是家属向保险公司报案进行理赔,但保险公司认为杨某是因妊娠导致的伤害,不在理赔范围内,因此拒绝赔偿。

  2014年,家属委托律师把刺绣公司和保险公司一起告上法庭,请求法院判决两公司进行保险额度范围内的赔偿。一审法院查明,刺绣公司投保的保险期间自2012年1月11日起至2013年1月11日止,杨某发生意外时在保险期间内。保险合同第6条规定的“保险人不承担给付保险金责任”第5项中载明,“因疾病、妊娠、流产、分娩导致的伤害”。

  1.出事孕妇因何导致死亡?

  由于保险公司认为杨某是因为妊娠疾病导致的死亡拒赔,杨某因死亡的直接原因成为法院调查的重点。

  对于杨某的直接死亡原因,接诊的市区医院指出:若先摔倒引起颅内出血,则死亡直接原因是摔倒;若先是颅内出血引起摔倒,则死亡原因为出血。入院诊断为“重度子痫前期”,血压持续升高,可以引发颅内出血,外伤亦可导致颅内出血。直接死亡原因以法医鉴定结果为准。

  于是,一审法院依职权继续到首诊医疗机构——增城某医院了解死者杨某的直接死亡原因,该医院指出,杨某产前子痫合并颅内出血、孕2产1晚期妊娠未临产、头皮外伤、慢性高血压合并妊娠。

  2.孕妇摔倒死亡是否要赔?

  一审法院认为,双方诉争的保险合同为意外伤害保险合同,保险公司承担保险责任的前提是被保险人遭受意外伤害事故并以该伤害为直接的、客观的原因而引起身故。因此,家属对杨某遭受意外伤害事故而致死负有初步的举证责任。

  保险条款约定意外伤害指突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害”。依家属提交的医院的诊断证明书、出院记录、死亡证明等证据显示,杨某确实存在其他因素导致伤害的情形。因此,不排除有外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件所致杨某出现意外伤害。

  根据本次杨某的意外伤害保险事故发生的最为接近的原因是摔倒,一审法院认定,摔倒对于杨某来说是属于意外伤害。而保险公司认为杨某甲的死亡原因是基于自身疾病导致抽搐后滑倒而最后诱发死亡,保险公司认为保险金申请人提供的有关索赔证明和资料不完整的,应及时一次性通知补充提供。

  保险公司收到给付保险金的请求后,应当及时作出核定。但是,保险公司在2013年1月18日收到家属的报案后,未及时通知补充提供杨某的死因鉴定,故未能及时查明杨某的死因,应承担不利法律后果。

  因此,一审认定保险公司应承担保险责任。杨某因意外伤害住院发生医疗费用7.2万余元,家属提出保险公司支付杨某人身意外伤害保险金10万元、意外伤害医疗保险金1万元,符合意外伤害保险合同的约定。意外伤害住院津贴为50元/天,而杨某住院共计12天,即保险公司应支付意外伤害住院津贴600元。

  综上,一审判决保险公司应向杨某家属赔偿的保险金为11.06万元。一审受理费2520元由保险公司负担。保险公司不服上诉,2015年12月,广州中院二审判决驳回上诉,维持原判。

  未及时通知做死因鉴定要负责

  被保险人杨某的摔倒入院并最终死亡是否属于涉案人身意外伤害保险合同中所约定的应予理赔的保险事故,广州中院法官作出了详细解释。

  首先,从保险合同义务角度来说,根据我国保险法第22条的规定以及涉案保险合同的相关约定,保险公司早在2013年1月18日就已经接到投保人有关杨某死亡的报案,其作为专业的保险公司,在明确事故所涉人身意外伤害保险合同的情况下,理应及时告知作为一般公民的被保险人家属准备好相应的意外死亡原因证明材料。

  而目前,保险公司未能提供证据证明其履行了及时一次性通知家属需做杨某死因鉴定的保险合同通知义务,直至2月27日时隔事故已超过1个月,刺绣公司才对保险事故补充了一份书面的出险通知书,保险公司的告知义务显然已经超出了一般人所理解的“及时”。

  同时,就家属而言,其已提供了所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料,故一审法院认定保险公司应对本案未能进一步明确杨某直接死亡原因承担不利法律后果的意见合法有理。

  其次,从目前各方提供的证据来看,杨某从所居住的出租屋被救护车送医院救治是一个突发的意外,先后救治的增城的医院、广州市区医院也诊断其有头皮外伤血肿、头部骨折、颅内出血的情况,结合一审法院向上述两所医院发函、调查了解的情况,不能排除杨某系意外摔倒导致颅内骨折、出血并直接导致最终死亡的情况,保险公司要求排除这一死亡原因认定杨某系自身妊娠疾病导致死亡的意见依据不足。(来源:信息时报)

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